Запитання-відповіді

Під час вагітності лікарі акушер-гінекологи обов’язково підраховують приблизний фізіологічний термін народження дитинки, використовуючи дані першого дня останньої менструації та/або результати ультразвукового обстеження. Фізіологічні або доношені пологи відбуваються у терміні гестації після повних 37 тижнів до закінчення 42 тижня, передчасні пологи – до досягнення повних 37 тижнів. Приблизно кожна десята дитина у світі народжується передчасно.

Причинами передчасного народження дитинки є різноманітні патологічні фактори, пов’язані з порушенням здоров’я матері та батька, навколишнього середовища, особливостями спадковості. Найчастіше до народження дитинки раніше фізіологічного терміну призводять інфекційні фактори (хронічні запалення статевих та сечових органів, наявність вогнищ інфекції у ротовій порожнині, вірусні та бактеріальні інфекції під час вагітності), гормональні порушення, інші захворювання матері (опасистість, серцева патологія, захворювання щитоподібної залози, цукровий діабет), шкідливі звички (паління, зловживання алкоголем та наркотичними речовинами), надмірний емоційний стрес та неконтрольовані фізичні навантаження тощо. Ризик передчасного народження підвищується при багатоплідній вагітності, застосуванні сучасних технологій штучного запліднення, наявності вроджених вад розвитку у плода, передчасного народження попередньої дитини, патології даної вагітності.

В окремих випадках не можливо встановити достеменні причини передчасного народження дитини.

Передчасно народжені – це діти, які з’являються на світ раніше повних 37 тижнів вагітності. У більшості випадків вони мають масу тіла менше 2500 г та довжину тіла менше 46 см.

Передчасно народженні діти мають зовнішні (морфологічні) та внутрішні (функціональні) ознаки, ступінь вираженості яких залежить від терміну народження.

Основні зовнішні прояви передчасного народження:

• шкіра ніжна та тоненька, крізь неї просвічуються судинки,
• підшкірно-жировий шар витончений,
• густе волосся (лануго) по усьому тілу,
• м'які та гладенькі вушні хрящики,
• нігтьові пластинки прикривають пальчики, але не виходять на межі,
• у хлопчиків яєчка ще не опущені у мошонку, у дівчаток може зіяти статева щілина,
• молочні залози не розвинені.

Основні внутрішні прояви передчасного народження:

• незрілість нервової системи (діти можуть бути кволими, багато спати, неактивно смоктати та ковтати, іноді можуть відмічатися здригування та порушення дихання),
• незрілість сердечка та судин (працюють спеціальні канали – овальне вікно та артеріальна протока),
• незрілість легень (у дуже маленьких діток не вистачає спеціальної речовини – сурфактанту),
• незрілість кишечника (часто зригують, буває здуття животика, порушення випорожнення),
• незрілість імунної системи (схильні до інфекцій, але рідко підвищується температура)

Лікарі обов'язково проводять оцінку передчасно народжених дітей за спеціальною шкалою Баллард, щоб зрозуміти «зрілість» дитини та відповідність її розвитку терміну вагітності та пологів.

Медичний персонал (акушер-гінекологи, неонатологи, акушерки та дитячі медичні сестри) завжди готовий до надання допомоги дитині, яка народжується передчасно. Враховуючи особливості незрілого організму такої дитини, вони особливим чином готують пологову залу або операційну, де очікується народження «ранньої пташки»:

• температура повітря у приміщенні забезпечується у межах 25-280С при відсутності протягів,
• надання допомоги та огляд дитини проводиться на спеціальному столику, який обладнаний системою підігріву зверху та знизу, щоб запобігти охолодженню або перегріванню,
• для додаткового теплового захисту дитина обгортається спеціальною стерильною термоплівку або розміщується у спеціальному стерильному пакеті,
• на передчасних пологах обов’язково присутні висококваліфіковані спеціалісти, які вміють надавати допомогу у найскладніших випадках,
• лікарі обов’язково готують усе обладнання та слідкуючу апаратуру, які необхідні для надання допомоги,
• кисень, який подається дитині при наявності показів, обов’язково підігрівається та зволожується,
• готується спеціальний транспортний кувез, який допоможе швидко та безпечно перевести дитину при необхідності у відділення інтенсивної терапії.

Після народження дитини, проведення первинної допомоги (при необхідності) та первинного огляду лікар-неонатолог обов’язково пояснить Вам стан дитини, які заходити проводилися та які наступні кроки.

Більшість передчасно народжених дітей потребують проведення спеціальної медичної допомоги при народженні, що пов'язано з неготовністю дітей до самостійного дихання, утримання тепла, смоктання/засвоєння їжі та інших причин.

Основні проблеми при народженні та дії лікарів:

• відсутність самостійного дихання: проводять штучну вентиляцію легень за допомогою спеціального мішка через маску, яку обережно накладають на обличчя, або маленьку трубку, яку вводять безпосередньо у дихальні шляхи дитини,
• погане самостійне дихання: за допомогою спеціального дихального апарату проводять підтримку самостійного дихання та допомагають розкриватися та попереджають закриття легень,
• низький рівень кисню у крові: подають додатковий підігрітий та зволожений кисень до носика дитини,
• порушення роботи серця: проводять непрямий масаж серця шляхом натискання на грудну клітину дитини,
• дуже важкий стан та ознаки втрати крові при народженні: проводять введення катетера в особливу судину, яка розташована у пуповинні, та вводять медикаменти,
• обов'язково забезпечується температурний захист дитини: реанімаційні столики з підігрівом, спеціальна стерильна плівка або пакети (рис.1), одягаються шапочки, шкарпетки.

Після стабілізації стану та повного огляду дитини лікарі вирішують, чи може дитина залишитися на сумісному перебуванні з мамою, чи потребує переведення до відділення інтенсивної терапії.

Що Ви можете побачити біля Вашого малюка та для чого призначені усі ці «космічні» прилади?

Кювез та відкрита реанімаційна система. Для запобігання охолодження діти з масою тіла менше 2 кг виходжуються у закритих реанімаційних системах – кювезах (інкубаторах) (рис.1), з масою тіла більше 2 кг – на відкритих реанімаційних столиках (рис.2). Усі ці системи обладнанні спеціальними датчиками, які кріпляться на грудну клітину або животик дитини та автоматично регулюють температуру пристрою. У кювезах дітям забезпечується не лише оптимальна температура повітря, але й високий рівень вологості. На відкритих реанімаційних столиках є система верхнього та нижнього підігріву. Малюки, які здатні самостійно підтримувати нормальну температуру тіла, виходжуються у звичайних ліжечках.

Апарати вентиляційної підтримки. Діти, які не можуть дихати самостійно або погано дихають, потребують проведення спеціальної дихальної підтримки різних видів за допомогою різноманітних сучасних апаратів. Якщо стан дитини стабільний і у неї є власні дихальні зусилля, дихальна підтримка здійснюється через маленьку маску, яка обережно накладається на носик дитини та фіксуеться тоненькими стрічками до шапочки (рис. 3). Діти, які не мають дихальних зусиль, потребують вентиляційної підтримки через спеціальну інтубаційну трубку, яка вводиться через носик або ротик безпосередньо у дихальні шляхи (трахею) дитини (рис. 4). В залежності від стану дитини ці два типа вентиляційної підтримки можуть мінятися у часі, про що Вам обов’язково скаже лікар.

Апарати для введення рідини, ліків та харчування. Більшість передчасно народжених дітей не можуть самостійно засвоювати їжу через шлунок, тому потребують введення рідини та поживних речовин через внутрішньовенні катетери різних типів. Спеціальні апарати (інфузомати, лінеомати) надають змогу вводити дуже повільно рідину у вену або зціджене молоко у шлунок, що є безпечним для маленьких пацієнтів.

Відсмоктувачі. Передчасно народженні діти, особливо які потребують проведення вентиляційної підтримки, потребують відсмоктування слизу з ротика/носика або вмісту дихальних шляхів. Для цього застосовують відсмоктувачі з безпечними параметрами та спеціальні одноразові стерильні зонди-відсмоктувачі маленьких розмірів.

Монітори життєво важливих функцій дитини (пульсоксиметр, тонометр, датчики серцевої діяльності та ін.). Пульсоксиметри – апарати, які дозволяють контролювати рівень насичення киснем крові дитини. Датчик пульсоксиметру, як правило, накладається на ручку або ніжку дитини, іноді – на вушко. Деякі передчасно народжені діти потребують одночасно двох датчиків пульсоксиметру (на ніжку та на ручку).

Для визначення артеріального тиску на ручку або ніжку дитини накладаються спеціальні маленькі манжети і на екрані апарату лікарі бачать рівень тиску різного типу та корегують лікування.

Для контролю за серцевою діяльністю дитини накладаються спеціальні маленькі датчики на грудну клітину.

Нормальна температура тіла у новонародженої дитини на першому тижні життя складає 36,5-37,50С, пізніше – 36,8-37,20С.

У більшості передчасно народжених дітей механізми контролю над температурою тіла є незрілими, тому вони схильні як до охолодження, так і до перегрівання. Це пов’язано з незрілістю головного мозку, де знаходиться спеціальний центр терморегуляції; поверхневим розташуванням судин під шкірою; малими запасами речовин, які продукують енергію, тощо. Значні зміни температури тіла у таких малюків можуть призвести до порушень дихання, загального пригнічення, відмови від їжі, здуття живота та зригувань, порушень роботи серця та тонусу судин.

На першому тижні життя передчасно народженим дітям рекомендовано міряти температуру тіла кожні 6 годин, при нестабільній температурі – частіше.

Що Ви можете зробити, якщо температура тіла Вашої дитини менше 36,5°С:

• роздягніть дитину (можна залишити памперс, шкарпетки та шапочку),
• оголіть свою грудну клітину та живіт, зручно влаштуйтеся у кріслі або ліжку,
• викладіть дитину на свої груди та живіт «шкіра до шкіри»,
• прикрийте її своїми долонями, а зверху – теплими пелюшками, ковдрою,
• через півгодини переміряйте температуру,
• обов'язково прикладіть дитину до грудей або запропонуйте зціджене грудне молоко або штучне харчування.

Це є ефективний алгоритм зігрівання більшості стабільних передчасно народжених дітей, які знаходяться разом з мамою. Якщо через 30 хвилин температура тіла дитини не нормалізувалася, зверніться за допомогою до медичного персоналу.

Некротичний ентероколіт (НЕК) – захворювання, яке виникає внаслідок тяжкого ураження кишечника під дією різних шкідливих чинників. Провокуючими факторами є передчасне народження, мала маса тіла, інфекція та гіпоксія, тривале застосування антибіотиків, годування неадаптованими сумішами тощо.

Прояви НЕК з'являються частіше у передчасно народжених дітей після початку годування через шлунок. Це пов'язано з розвитком запалення кишкової незрілої стінки на фоні зниженої кількості корисних бактерій. А шкідливі бактерії проникають через порушену стінку кишечника у кров'яне русло, викликаючи загальне запалення організму дитини.

Основними ознаками НЕК є здуття живота, зригування та блювота, іноді вмістом жовтого або зеленого кольору, труднощі з самостійним відходженням стільця, поява крові у стільці, а також ознаки загального запалення. Іноді НЕК перебігає дуже блискавично з розвитком різних ускладнень, таких як перфорація кишечника.

При появі перших симптомів НЕК у дитини лікарі у більшості випадків відміняють годування через шлунок, розпочинають повне харчування через внутрішньовенний катетер, встановлюють шлунковий зонд, призначають антибактеріальні препарати, знеболюючу терапію та, при необхідності, інші типи інтенсивного лікування. Мати та медичний персонал створює для дитини умови повного затишку.

Незважаючи на відміну годування через шлунок, лікарі завжди рекомендують мамі продовжити зціджування молока для збереження лактації та відновлення грудного вигодовування після видужання дитини.

Відкрита артеріальна протока (ВАП) – патологічний стан, який пов'язаний з незавершеною перебудовою серця та судин у дитини після народження, та частіше зустрічається у передчасно народжених дітей.

В утробі матері дитина не дихає та має особливий тип кровообігу, при якому функціонує спеціальна судина – артеріальна протока. Вона з'єднує аорту та головну судину легень і через неї доставляється кисень до усього організму дитини від плаценти. Після народження дитина починає дихати самостійно, її легені розкриваються, кров у легеневих судинах насичується киснем, потрапляє до аорти та усього організму.

У передчасно народжених дітей на фоні гормональної незрілості артеріальна протока часто продовжує функціонувати після народження. Якщо її діаметр достатньо великий, це призводить до перевантаження легень рідиною та, навпаки, зменшенням рідини в усьому організмі.

Ознаками ВАП є погана реакція дитини на лікування: тривала залежність від кисню або допомоги вентилятора, поганий набір маси тіла, низький артеріальний тиск, проблеми з кишечником та нирками тощо. Діагностують ВАП при ультразвуковому обстеженні.

Якщо ВАП суттєво впливає на дитину, лікарі призначають спеціальне лікування препаратами Індометацин, Ібупрофен або Парацетамол для закриття артеріальної протоки. Якщо лікування препаратами не дає позитивного ефекту, проводиться хірургічне закриття ВАП.

Більшість передчасно народжених дітей потребують ультразвукове обстеження і після виписки для контролю за артеріальною протокою.

Респіраторний дистрес-синдром (РДС) – це захворювання легень, яке пов'язано з незрілістю дихальної системи дитини та порушенням вироблення спеціальної речовини – сурфактанту. РДС виникає переважно у передчасно народжених дітей (частіше до 34 тижня), розвивається у перші хвилини та години життя.

Сурфактант – це речовина, яка виробляється спеціальними легеневими клітинами, вистилає з середини кожен легеневий пухирець (альвеолу) та не дає можливості легеням повністю закритися під час видиху.

Ознаками РДС у дитини є прояви дихальної недостатності – часте та утруднене дихання, стогін, залежність від кисню, патологічні результати дослідження рівня газів у крові та рентгенологічного обстеження легень.

Діти з ознаками РДС потребують проведення складного лікування у відділенні інтенсивної терапії новонароджених, у тому числі, штучної вентиляції легень через носову маску або інтубаційну трубку. Основним лікуванням є введення штучних препаратів сурфактанту у дихальну систему дитини (через інтубаційну трубку або спеціальний катетер).

Для профілактики РДС у дитини вагітним жінкам із загрозою передчасного народження призначаються препарати глюкокортикостероїди, які стимулюють утворення сурфактанту у плода.

Слід зазначити, що усі українські медичні заклади, які надають допомогу вагітним, породіллям та новонародженим дітям, забезпечені препаратами штучного сурфактанту та готові надати високо кваліфіковану допомогу найменшим пацієнтам.

Внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК) найчастіше виникають у передчасно народжених дітей, що пов'язано з загальною незрілістю головного мозку маленьких дітей та зниженою здатністю його судин реагувати на зміни артеріального тиску.

У діток, які народилися у терміні менше 32 тижнів, у головному мозку є спеціальна структура – гермінальний матрикс, судини якого мають дуже ніжну будову. При дії різних несприятливих факторів (гіпоксія, інфекція, дихальні розлади, біль) і підвищенні тиску, дані судинки розриваються і кров надходить у речовину мозку або порожнини мозку (шлуночки).

Лікарі підозрюють ВШК у дитини, якщо помічають зміну її поведінки: кволість або збудження, пригнічення смоктання, зригування, дуже тихий або дуже голосний, болісний крик, зупинки дихання (апное), патологічні зміни у роботі сердечка.

Точна діагностика ВШК проводиться за допомогою ультразвукового обстеження – нейросонографії, яке надає змогу встановити місце крововиливу та оцінити його ступінь. У подальшому дане обстеження проводиться декілька разів для своєчасного виявлення таких ускладнень, як гідроцефалія.

Специфічного лікування ВШК немає, але лікарі проводять заходи щодо їх попередження, організовуючи охоронні умови виходжування, знеболення, лагідні параметри вентиляційної підтримки тощо.

Передчасно народжені діти з ВШК обов'язково повинні ретельно спостерігатися у кабінеті катамнезу для своєчасного виявлення проблем неврологічного та рухового розвитку.

Ретинопатія передчасно народжених дітей – це специфічне захворювання сітківки ока у дітей, які народилися передчасно, і заключається у порушенні розвитку та будови судин сітківки. Як правило, ретинопатія розвивається у дітей з терміном гестації менше 32 тижнів та з масою при народженні менше 1500 г.

Провокуючими факторами є тривале застосування кисню, асфіксія, інфекція, жовтяниця тощо. Висока частота ретинопатії у передчасно народжених дітей визначається саме незрілістю судин сітківки ока. Лікарі розрізняють 5 стадій ретинопатії

Діти, які мають фактори ризику розвитку ретинопатії, обов’язково оглядаються лікарем-офтальмологом у перші 3-4 тижня життя. Лікар-офтальмолог оглядає очне дно у дитини за допомогою спеціального офтальмоскопу після попереднього закрапування спеціальних крапель та розширення зіниці Перший огляд та частота наступних оглядів визначається терміном народження дитини та встановленими патологічними ознаками.

В залежності від ступеня тяжкості патологічних ознак лікар-офтальмолог та неонатолог визначають подальшу тактику: хірургічне втручання або подальше спостереження. Діти, яким було діагностовано та проліковано ретинопатію, потребують подальшого ретельного спостереження, оскільки мають високий ризик порушення зору.

Анемія – патологічний стан, при якому відмічається зниження кількості еритроцитів або концентрації гемоглобіну у крові передчасно народженої дитини. Лікарі виділяють три форми анемії у новонароджених дітей: ранню (у перші 4-8 тижнів життя), проміжну (на 8-16 тижні життя) та пізню (у віці старше 16 тижня життя). Частіше анемія розвивається у діток, які народилися у терміні менше 29 тижнів та з масою менше 1000 г.

Основні причини анемії у передчасно народжених дітей: пригнічення процесів утворення червоних клітин крові на фоні дефіциту заліза та вітамінів (віт. Е, фолієвої кислоти), порушення роботи кишківника, інфекції, необхідності застосовувати медичні препарати тощо.

Як правило, лікарі діагностують анемію у передчасно народжених дітей при рівні гемоглобіну нижче 100 г/л. Основні симптоми: блідість шкіри та слизових оболонок, млявість та зниження апетиту. Лікарі вислуховують збільшення частоти серцевих скорочень та серцеві шуми, відмічають патологічну ознаки у загальному аналізі крові.

Для попередження та лікування анемії передчасно народженим дітям лікарі призначають препарати заліза та вітаміни (Е, В12, С, В12). Іноді діти з вираженю анемією потребують переливання компонентів донорської крові, призначення рекомбінантного еритропоетину.

Незважаючи на значну популярність та чисельні позитивні впливи методу виходжування передчасно народжених дітей «Мама-кенгуру», іноді батьки можуть почути від лікарів рекомендації щодо тимчасової відмови від викладання малюка на грудну клітину/живіт мами.

Це може бути пов'язано зі значно порушеним станом здоров'я матері у зв'язку з загостренням інфекційних захворювань (наприклад, відкрита форма туберкульозу); тяжкою патологією з боку серця, легень та нирок, яка потребує інтенсивного лікування; тяжкими психічними захворюваннями тощо. У наведених випадках роль «Мами-кенгуру» прекрасно можуть виконувати батько, бабуся або старша дитина.

Тимчасовими протипоказаннями з боки дитини можуть бути причини, які зумовлюють значну нестабільність її загального стану, а саме, внутрішньошлуночкові крововиливи ІІІ-ІV ступенів, судоми, сепсис, некротичний ентероколіт, ранній період після будь-якого оперативного втручання тощо.

Але у цей час мама та тато можуть підтримати свого малюка ніжними дотиками та тихими розмовами, розташовуючи у кувезі речі із маминим запахом, зціджуючи грудне молоко.

Пам'ятайте, що як тільки стан дитини буде стабілізовано, лікарі запропонують проводити як найбільше часу зі своїм малюком у контакті «шкіра до шкіри», тобто проводячи найніжніший та найефективніший метод виходжування – метод «Мама-кенгуру».

Так, однозначно. Вчені довели, що перші нервові зв'язки, які приймають участь у передачі больового сигналу, формуються на шостому!!! тижні вагітності, а достатня кількість больових рецепторів на шкірі дитини відмічається вже на 20-му тижні вагітності. Тобто найменші діти, які народжуються на 22-23-му тижні, вже відчувають біль, як народжені у доношений термін.

Але передчасно народжені малюки не вміють так яскраво демонструвати відповідь на біль, як дорослі діти, що пов'язано з незрілістю головного мозку. Необхідно пам'ятати, що у таких діток відчуття болю триває довше, ніж діє подразник; біль розповсюджується значно ширше, ніж поле ураження; іноді реакція на дотик не відрізняється від реакції на біль. У діток, які постійно відчувають біль, в подальшому формується так званий «больовий досвід».

Лікарі та медсестри використовують спеціальні шкали для оцінки ступеня болю у передчасно народжених дітей з подальшим своєчасним лікуванням. Для цього вони часто оцінюють у дитини вираз обличчя, характер крику, рух очей, частоту серцевих скорочень та дихання, рівень насичення крові киснем тощо.

Як попередити та лікувати біль у дитини та чим може допомогти мама/батько, читаємо у наступному пості.

Які саме заходи можуть проводити батьки та медичний персонал для попередження та лікування болю у передчасно народженій дитині:

• «захисне середовище» (уникати яскравого світла, закривати очі пелюшкою або одягати спеціальні окуляри; уникати значного шуму, одягати спеціальні захисні навушники; уникати значної вібрації від апаратури тощо);
• метод «Мама-кенгуру» або ніжне утримування дитини руками у положенні кокона;
• прикладання до грудей, навіть якщо немає сил у дитини смоктати ефективно;
• смоктання пустушки під час болісної маніпуляції, якщо немає можливості прикласти до грудей;
• ніжний спів мами або увімкнення спокійної негучної музики;
• комфортне положення дитини у кувезі, на реанімаційному столику, ліжечку або на руках матері;
• використання спеціального розчину глюкози, який медичний персонал крапає у ротик дитини.

Саме ці нескладні та доступні заходи ефективно попереджають розвиток болю та зменшують його інтенсивність, а також зменшують потребу у медикаментах.

Бронхо-легенева дисплазія (БЛД) – хронічне захворювання легень, яке виникає частіше у надзвичайно передчасно народжених дітей та пов’язано порушенням розвитку легень.

Як правило, БЛД виникає у дітей з масою менше 1250 г та віком менше 30 тижнів, які на початку свого життя потребували проведення штучної вентиляції легень через інтубаційну трубку та тривалої подачі кисню. Початкові ознаки БЛД лікарі діагностують приблизно після 10 дня життя, а діагноз БЛД встановлюють після 28 дня життя.

Основні причини БЛД: тяжкі форми респіраторного дистрес синдрому (незрілості легень), запалення легень, інфекції (сепсис), відкрита артеріальна протока, генетична схильність тощо.

Основні провокуючи фактори: штучна вентиляція легень та кисень.

Основні клінічні ознаки: порушення дихання (часте та/або затруднене дихання), залежність від кисня або спеціальної дихальної підтримки, яка допомагає відкривати легені, патологічні зміни легень на рентгені або при УЗД легень.

Таки діти потребують тривалої дихальної та медикаментозної терапії, а також терпіння та любові батьків.

Парентеральне харчування (ПХ) – це такий тип харчування передчасно народжених дітей, який забезпечує їх поживними речовинами за рахунок введення спеціальних розчинів довенно.

Хто потребує проведення ПХ? Перш за все, це діти, які народилися раніше 32 тижня вагітності та/або з масою менше 1500 г. У таких новонароджених дітей організм (кишківник, головний мозок, ендокринна система) ще дуже незрілі та не можуть добре засвоювати харчування, яке надходить через шлунок. А витрати енергії та поживних речовин у них надзвичайно великі, тому що вони повинні наздогнати свій ріст та дозрівання у дуже незвичних умовах.

Також лікарі призначають ПХ більшим дітям, але які з певної причини не можуть ефективно харчуватися через шлунок. Це новонароджені з тяжкими дихальними розладами, сепсисом, вродженими вадами розвитку тощо.

ПХ буває повним (коли усі необхідні поживні речовини вводяться довенно) або частковим (коли частину поживних речовин дитина отримує через шлунок, а іншу частину – довенно). Сучасні стерильні розчини для ПХ, які призначають лікарі, містять білки, жири, вуглеводи, вітаміни та мікроелементи, які спеціально розраховані саме для передчасно народжених дітей.